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Dr. Volker Jung - Frauenarzt in Siegen
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Onkologie


Die Onkologie ist das Teilgebiet der Medizin, das sich mit der Entstehung und Behandlung von Tumorerkrankungen beschäftigt.

Im Bereich der Frauenheilkunde geht es um bösartige Veränderungen im Bereich der Brust, der Eierstöcke und Eileiter, der Gebärmutter, der Scheide und des äußeren Genitale.

Brustkrebs ist die häufigste (24,4%), Gebärmutter- (5,1%) und Eierstockkrebs (5,0%) sind die 4. bzw. 6. häufigste bösartige Neuerkrankung der Frau. Somit fallen mehr als ein Drittel aller Krebsneuerkrankungen der Frau in das frauenheilkundliche Fachgebiet.
(Weitere epidemiologische Daten können auf der
Website des Robert-Koch-Institutes eingesehen werden.)

Brustkrebs

Epidemiologische Daten

ca. 68.000 Neuerkrankungen/Jahr
ca. 19.000 Todesfälle/Jahr
86 von 100.000 Frauen erkranken
34 von 100.000 Frauen versterben
45 von 1000 Frauen zwischen 50. u. 70. Lj
Lebenszeitrisiko 1:9
häufigste Krebstodesursache der Frau
Anteil an Gesamtsterblichkeit 3.9%

Risikofaktoren

Risikofaktoren

Vergleich der Risiken

Zunahme der Häufigkeit %

Alter

45 vs. 25 Jahre

+1900

Körpergewicht

Adipositas vs. Normalgew.

+150

Letzte Periodenblutung

52 vs. 42 Jahre

+100

Erste Regelblutung

11 vs. 14 Jahre

+30

Geburten

keine vs. mehrere

+30

Erste Geburt

35 vs. 20 Jahre

+40

Stillzeit

nie vs. 5 Jahre

+20

Hormonsubstitution

5 Jahre vs. nie

+30

Alkoholkonsum

20g/Tag vs. Abstinenz

+30

Blutfettwerte

erhöht vs. normal

+60

Körperliche Aktivität

Inaktiv vs. aktiv

+20

vs = gegenüber
das jeweils höhere Risiko ist fett geschrieben

Vorbeugung

Die wichtigste Form der Vorbeugung besteht zur Zeit in der Reduktion der beeinflußbaren Risiken.

Die medikamentöse Vorbeugung bei Risikogruppen wird zur Zeit in klinischen Studien überprüft. Weitere Informationen auf der Website der GBG (German Breast Group).

Früherkennung

Zur Früherkennung des Mammakarzinoms stehen verschiedene diagnostische Methoden zur Verfügung:

In klinischer Anwendung:

Mammographie:

Die Röntgenuntersuchung beider Brüste in 2 Ebenen ist seit 2004 Bestandteil der Krebsvorsorge für Frauen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.

Die Bildrekonstruktion kann analog oder digital erfolgen. Zur Zeit ist die digitale Mammographie noch nicht besser als das herkömmliche analoge Verfahren, es besteht allerdings die Möglichkeit der elektronischen Bildübermittlung im Rahmen vernetzter Strukturen.

Im Vergleich zum Ultraschall besteht eine bessere Früherkennung der Vorstufen von Karzinomen durch Darstellung von Mikroverkalkungen. Bei sehr bindegewebsreichen Brüsten (oft bei jüngeren Frauen) besteht die Gefahr, dass Karzinome nicht dargestellt werden können. Röntgenstrahlen sind nur begrenzt in der Lage dichtes Bindegewebe zu durchdringen.

Sonographie (Ultraschall):

Standard der sonographischen Diagnostik ist heute die Durchführung mit hoch auflösenden Schallköpfen (mind. 7500 besser 10 000 MHz). Es handelt sich um eine sofort einsetzbare Methode ohne Strahlenbelastung. Durch Ultraschall besteht eine bessere Erkennung von Karzinomen bei jüngeren Frauen mit sehr bindegewebsreichen Mammae im Vergleich zur Mammographie.

Indikation ist die weitere Abklärung klinisch oder mammographisch verdächtiger Befunde. Die Ultraschalluntersuchung ist kein Bestandteil der gesetzlichen Krebsvorsorge, aus oben genannten Erwägungen aber empfehlenswert. (In der Praxis ist ein Ultraschallgerät mit Multifrequenzschallkopf bis 12 000 MHz vorhanden).

Bildgebend gesteuerte Punktionen (US-gesteuert oder per Mammotome):

Die Durchführung ultraschallgesteuerter Punktionen zur Abklärung von Auffälligkeiten im Bereich der Brust ist mittlerweile Standard. Damit kann in vielen Fällen ein offen chirurgischer Eingriff erspart werden. In örtlicher Betäubung wird eine spezielle Punktionsnadel ultraschallgesteuert vor dem abzuklärende Areal positioniert.
In Hochgeschwindigkeitstechnik werden dann meist mehrere Gewebezylinder zur feingeweblichen Abklärung gewonnen. Durch Ultraschall wird dabei die regelrechte Lage der Biopsienadel im Zielareal dokumentiert (
siehe Ultraschall). Im Falle einer bösartigen Veränderung kann dann zunächst ein Behandlungskonzept interdisziplinär abgestimmt erstellt werden. Dies erfolgt im Rahmen des sich in Konstituierung befindenden Brustzentrums Siegen. Die Durchführung ultraschallgesteuerter Punktionen der Brust ist ein Behandlungsschwerpunkt der Praxis.

Sind die verdächtige Bereiche nur in der Mammographie darstellbar wird heute die Abklärung mittels stereotaktischer mammotomegesteuerter Punktion angestrebt.

Dabei wird das Zielareal der Brust mittels zweier digitaler Mammographien im Winkel von 30° zueinander definiert , die Patientin befindet sich dabei in Bauchlage auf dem sogenannten Fischer-Tisch. Die Gewebeentnahme erfolgt in örtlicher Betäubung. Diese spezielle Lokalisationseinrichtung ist u. a. im Jung-Stilling-Krhs. in Siegen vorhanden. Je nach Ergebnis der sich anschließenden feingeweblichen Untersuchung wird das weitere Vorgehen festgelegt.

Magnet-Resonanz-Mammographie (MRM oder KernspintomographieMRT):

Bei dieser Untersuchung werden die Bilder der Brust durch Anwendung von Magnetfeldern erzeugt. Das Verfahren ist bei speziellen Fragestellungen angezeigt, z.B. wenn bei Zustand nach brusterhaltender Therapie eines Brustkrebses der Verdacht auf eine erneute bösartige Veränderung mittels Ultraschall oder Mammographie nicht sicher ausgeräumt werden kann oder die Diagnostik bei liegenden Mammaimplantaten erschwert sein sollte.

In klinischer Erprobung:

Power-Doppler-Sonographie, Szintigraphie, PET

Selbstuntersuchung der Brust

Jede Frau ab dem 30. Lebensjahr sollte einmal im Monat optimalerweise 8-10 Tage nach Beginn der Regelblutung ihre Brust selbst untersuchen. Im Vergleich zur nur einmal im Jahr stattfindenden Krebsvorsorgeuntersuchung bietet sich so die Möglichkeit der kontinuierlichen Verlaufskontrolle. Ergeben sich hierbei Auffälligkeiten, sollte der Frauenarzt aufgesucht werden. Dieser muß dann entscheiden, ob weitere Maßnahmen zur Abklärung zu ergreifen sind oder nicht.
Heutzutage werden immer noch ca. 80% aller Karzinome durch die Patientin selbst getastet. Diesen Anteil gilt es durch konsequente Anwendung der Möglichkeiten der Früherkennung weiter zu senken (Sehen bevor zu Tasten!)
Anleitung zur Selbstuntersuchung
Videoanleitung zur Selbstuntersuchung

Behandlung

Man unterscheidet in der Behandlung bösartiger Erkrankungen der Brust lokale (das erkrankte Organ und die regionären Lymphabflußwege betreffende) und systemische (sich auf den ganzen Organismus erstreckende ) Therapiemaßnahmen.

Lokale Therapien

Operation von Brust und Achselhöhle

Die brusterhaltende Operation ist heute Standard und in etwa 75-80% aller Primärerkrankungen möglich. Schon bei der primären Planung sollten onkologische (die Tumorerkrankung als solche betreffende) und aesthetische Gesichtspunkte berücksichtigt werden.

Im einfachsten Falle (günstiges Verhältnis zwischen Tumorgröße und Brustgröße) kann die Brusterhaltung durch Entfernen des Tumors im gesunden Gewebe mit Defektdeckung durch Einschwenken umgebenden gesunden Drüsengewebes in die Tumorentnahmestelle sichergestellt werden. Bei großen Brüsten kommen Verkleinerungstechniken zur Anwendung, bei ungünstigem Verhältnis zwischen Tumor- und Brustgröße gewebeersetzende Techniken mit körpereigenem Gewebe z. B. vom Rücken (Latissimus dorsi Muskellappenplastik). Die große Zahl brusterhaltender Operationen (80%) ist nur durch den Einsatz dieser onkoplastischen Operationstechniken (Audretsch) zu erzielen.

Sollte eine Entfernung der ganzen Brust unumgänglich sein, stehen falls gewünscht wiederherstellende Op-Verfahren zur Verfügung. Dabei werden 2 Arten von Rekonstruktionen unterschieden:
Die Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe vom Unterbauch (TRAM-Lappenplastik) oder vom Rücken (Latissimus dorsi Plastik), bei letztgenanntem Verfahren ist zusätzlich meist noch die Einlage eines Implantates notwendig, und die Rekonstruktion mit Fremdmaterial (silikongelgefüllte Implantate) allein.
Die Wiederherstellung der Brustwarze und ggf. eine formangleichende Operation der nicht erkrankten Brust schließen die rekonstruktiven Maßnahmen ab.

Die Entfernung der Achselhöhlenlymphknoten ist heute nicht mehr fester Bestandteil der Behandlung bei Brustkrebs. Primär wird die Technik der Wächterlymphknotenentfernung (Sentinel node) praktiziert. Bei dem Wächterlymphknoten handelt es sich um den das Tumorbett erstdrainierenden Lymphknoten. Dieser wird durch Einspritzen schwachstrahlenden Technetiums evtl. in Kombination mit einer Farblösung in die Tumorumgebung identifizierbar. Nach operativer Entfernung dieses Lymphknotens erfolgt noch während der Narkose die feingewebliche Aufarbeitung: Sind keine Krebszellen vorhanden, kann auf die Entfernung weiterer Lymphknoten verzichtet werden. Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen muß noch bei der überwiegenden Zahl der Betroffenen die Lymphknotenentfernung wie vormals Standard komplett (Etagen I + II) erfolgen.

Strahlentherapie

Bei brusterhaltender Operation gehört die Nachbestrahlung der Brust mit zum Behandlungskonzept. Im Falle der Brustentfernung kann die Notwendigkeit der Nachbestrahlung der Brustkorbwand in folgenden Fällen als gesichert angesehen werden:
Tumorgröße über 3 cm, Nachweis von Tumorherden in mehreren Quadranten der Brust, Befall von Lymph- oder Blutgefäßen der Mamma, Abstand zur Muskelfaszie des Brustmuskels kleiner als 5 mm, Befall des Schnittrandes, Befall von mehr als 3 Lymphknoten der Achselhöhle.
(Sauer R, Schulz KD, Hellriegel KP (2001) Strahlenther Onkol 177:1-9)

Systemische Therapien

Es gibt 2 voneinander zu unterscheidende Ausgangssituationen, in welchen eine den gesamten Organismus erfassende Behandlungsmaßnahme vorgenommen wird:

Zum einen wenn bei Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren (s.u.) ein statistisch erhöhtes Risiko besteht, dass Tochterzellen des Primärtumors vorhanden sein könnten, aktuell allerdings keine weiteren Erkrankungsherde nachweisbar sind (adjuvante Situation). Durch eine systemische Therapie kann die Prognose deutlich verbessert werden.

Zum anderen wenn es sich um eine fortgeschrittene Erkrankung mit Nachweis von Tochterzellen handelt (palliative Situation). Hier ist das Behandlungsziel zunächst das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen, eine Rückbildung einzuleiten und Krankheitssymptome zu beseitigen.

Antihormonelle Therapie

Voraussetzung zur Durchführung einer antihormonellen Therapie ist das Vorhandensein von speziellen Strukturen auf der Oberfläche der Tumorzellen (Hormonrezeptoren: Östrogen- und Gestagenrezeptoren). Ob die Tumorzellen diese Eigenschaft aufweisen wird heute routinemäßig immer gleich mit untersucht, bei etwa 60% der Patientinnen ist dies der Fall. Durch Gabe von Antihormonen werden evtl. noch vorhandene Tumorzellen blockiert indem das Antihormon die Empfängerstelle auf der Oberfläche (Rezeptor) besetzt.

Die beiden wirksamsten Gruppen von Antihormonen sind Aromataseinhibitoren( Anastrozol, Letrozol und Exemestan mit den jeweiligen Handelsnamen Arimidex®, Femara® und Aromasin®) und Antiöstrogene (z. B. Tamoxifen).

Bei der antihomonellen Therapie von jüngeren Frauen (vorhandener Menstruationszyklus) kann zusätzlich zur Gabe von Antiöstrogenen die Ausschaltung der körpereigenen Hormonproduktion erforderlich sein. Dies geschieht mit Substanzen die im Zwischenhirn und der Hirnanhangsdrüse ansetzten. Es handelt sich hierbei um Goserelin (Zoladex®) und Leuprorelin(Enantone -Gyn®).

Zusammenfassend können zur Zeit folgende Aussagen bzgl. der antihormonellen Therapie gemacht werden:

Bei Patientinnen vor der Menopause(letzte Regelblutung) mit hormonrezeptor-positivem Tumor ist die Hormontherapie fester Therapiebestandteil allein oder in Kombination mit Chemotherapie (ZEBRA-Studie Jonat et al.)

Bei fortgeschrittenem Brustkrebs (palliativ) nach der Menopause mit hormonrezeptor-positivem Tumor wird bei der Erstbehandlung ein Aromataseinhibitor eingesetzt.

Auch bei frühem Brustkrebs (adjuvant) nach der Menopause kann in der Erstbehandlung ein Aromataseinhibitor zur Anwendung kommen. Die Dauer der Behandlung beträgt zur Zeit 5 Jahre. Patientinnen, die primär mit Tamoxifen behandelt wurden, sollten nach 2-3 Jahren auf einen Aromataseinhibitor umgestellt werden. Bei Patientinnen mit primärer 5 jähriger Tamoxifenbehandlung sollte überprüft werden, ob die Sinnhaftigkeit einer anschließenden Aromataseinhibitorbehandlung (erweiterte Adjuvanz) gegeben ist.

Chemotherapie

Die Behandlung mit Chemotherapeutika bedeutet die streng definierte Anwendung von Zellgiften am ganzen Körper. Die positive Wirkung beruht auf dem Prinzip, daß sich schneller teilende Tumorzellen der zellschädigenden Wirkung der Chemotherapeutika in viel größerem Maße ausgesetzt sind als sich langsamer teilende gesunde Zellen des Organismus.

Die Behandlungen werden heute meist als Kombinationstherapien verschiedener Medikamente durchgeführt. Am wirksamsten sind Schemata mit Anthrazyklinen(z.B. FAC) und Taxanen (z.B. TAC). Aber auch das seit über 20 Jahren Anwendung findende CMF-Schema hat in bestimmten Situationen seine Berechtigung nicht verloren.

Zusammenfassend können zur Zeit folgende Aussagen bzgl. der Wirksamkeit der Chemotherapie gemacht werden:

Bei Patientinnen mit befallenen Lymphknoten welche regelmäßige Monatsblutungen aufweisen reduziert die Kombinationschemotherapie das Rückfallrisiko um 36%, das Sterblichkeitsrisiko um 25% (Meta-Analyse: Lancet 352, 1998, pp. 930-942, Ergebnisse von 69 prospektiv randomisierten Studien bei 30.000 Frauen mit frühem, primär-operablem Mammakarzinom).

Die Nebenwirkungen der Therapien können sich in Form von Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Haarausfall, fieberhaften Infekten, Blasenbeschwerden, Muskel- und Nervenschmerzen, Schädigung der Mundschleimhaut und Blutarmut bemerkbar machen. Mittlerweile stehen allerdings sehr wirkungsvolle Medikamente zur Verfügung, welche diese Nebenwirkungen ganz oder aber überwiegend beseitigen können. Sie werden meistens schon vorbeugend verabreicht, sind also fester Bestandteil der meisten Kombinationstherapien.

Die Chemotherapie kann entweder vor (primär) oder nach einer Operation (sekundär) durchgeführt werden. Der primäre Einsatz wird häufig bevorzugt ,wenn es sich um größere Tumore handelt, welche so zunächst nicht brusterhaltend operiert werden können. Unter Chemotherapie wird meistens der Tumor kleiner, eine Brusterhaltung bei einer größeren Anzahl von Frauen möglich. Ein weiterer Vorteil dieser Behandlungsfolge liegt darin, daß die Wirksamkeit der Therapie unmittelbar überprüft werden kann, ein nicht zu unterschätzender Vorteil: So kann bei Nicht-Ansprechen die Kombination der Chemotherapeutika rechtzeitig verändert werden, eine wirkungslose Anwendung über mehrere Zyklen kann so vermieden werden. Für die primäre Chemotherapie ist die Effektivität von Schemata mit Anthrazyklinen und Taxanen in großen Studien belegt.

Immuntherapie

Etwa 25% aller Tumore weisen eine weitere Struktur auf ihrer Oberfläche auf: den menschlichen epidermalen Wachstumsfaktor Rezeptor (HER2-Rezeptor). An diesem Rezeptor kann Wachstumshormon andocken (Schlüssel-Schloß-Prinzip) und eine die Zellteilung aktivierende Wirkung vermitteln. Der neu entwickelte Antikörper Trastuzumab (Herceptin®) kann diesen HER2-Rezeptor besetzen und so die Wirkung des Wachstumshormons auf die Tumorzelle blockieren.

Trastuzumab kann seit 2006 nicht nur bei der fortgeschrittenen Erkrankung (palliativ) sondern auch in frühen Stadien (adjuvant) eingesetzt werden. Die Therapiedauer beträgt zur Zeit 12 Monate bei der adjuvanten Anwendung.

Prognosefaktoren

Etablierte Prognosefaktoren welche eine Vorhersage über den voraussichtlichen Krankheitsverlauf erlauben:

Tumorgröße, Lymphknotenstatus, Grading(Wachstumsgeschwindigkeit), feingeweblicher Typ, Befall von Lymph- oder Blutgefäßen sowie Ausprägung von Hormonrezeptoren auf der Tumorzelloberfläche.

Daneben gibt es eine größere Anzahl neuer tumorbiologischer Prognosefaktoren die das Teilungsverhalten der Tumorzellen, das Eindringverhalten in Umgebungsstrukturen und auch den Aktivierungsgrad bestimmter Gene, welche die Tumorzelle steuern, näher charakterisieren. Diese Faktoren sind Gegenstand der klinischen und der Grundlagenforschung.

Manche Prognosefaktoren sind gleichzeitig auch prädiktive Faktoren, das heißt sie erlauben eine Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, mit welcher eine vorgesehene Therapiemaßnahme auch den Behandlungserfolg erzielen wird.

Nachsorge

Im Rahmen der Tumornachsorge soll eine individuelle risikoadaptierte Betreuung der Patientin erfolgen. Leitlinien hierzu wurden von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie erstellt.

Bestandteil der Nachsorge sind eine sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte unter besonderem Augenmerk von möglichen Nebenwirkungen durchgeführter Therapien ( z.B. Bewegungsbeeinträchtigung im Schultergelenk, Lymphödem) und die exakte körperliche Untersuchung zur Früherkennung von neuen Erkrankungsherden. Desweiteren erfolgt bei Langzeittherapien ein ausführliches Therapiemonitoring. Die psychologische Basisintervention bei Ängsten und depressiven Verstimmungen ist ebenfalls fester Bestandteil. Außerdem gehören Schulung und Information selbstverständlich mit hinzu. Die Tumornachsorge soll auch einen Beitrag zur beruflichen und sozialen Re-Integration leisten.

Mindestens einmal im Jahr sollte ein bildgebendes Verfahren (Mammographie und/oder Mammasonographie) zum Einsatz kommen. Weitere Untersuchungen wie Röntgenuntersuchung der Lunge, Ultraschalluntersuchung des Oberbauches und Skelettszinzigraphie werden nur zur Abklärung von geschilderten Symptomen eingesetzt, nicht routinemäßig bei der beschwerdefreien Patientin.

Die Bestimmung der Tumormarker ist nur medizinisch sinnvoll wenn dieser bei Erstdiagnosestellung erhöht war.

Die Nachsorge beginnt nach Abschluß der Erstbehandlung, spätestens jedoch 6 Monate nach feingeweblicher Sicherung der Diagnose.

Die individuelle Betreuung der Patientin erfordert erfahrungsgemäß in den ersten 3 Jahren die Inanspruchnahme vierteljährliche Arztkontakte. Danach reichen meist halbjährliche Konsultationen aus. Nach 10 Jahren erfolgen die Untersuchungen wieder im Rahmen des üblichen Krebsvorsorgeprogrammes.

Informationen zu weiteren Krebserkrankungen sind in Vorbereitung.

Links zum Thema

Letztes Update ( Freitag, 14 September 2012 )
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Gewinn des Wettbewerbs Deutschlands beste Praxiswebsite im Jahr 2005



Top-Ten-Plazierung für Deutschlands beste Praxiswebsite im Jahr 2006.

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Deutsche Studiengruppe zur Verbesserung der Primärbehandlung des Brustkrebs
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Diese Studiendatenbank ist ein Service der Universitäts-Frauenklinik Tübingen
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Deutsche Gesellschaft für Senologie(Brustheilkunde)
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Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsvefahren in der Gynäkologie (AWOgyn) e.V. in der Dt. Ges. für Gynäkologie und Geburtshilfe
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2012-09-14
Projektgruppe ZERVITA (Gebärmutterhalskrebs)
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2007-02-04
KPQM-Zertifikat


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